为推进全区医保基金管理突出问题专项整治工作，加强违纪违法线索收集，现向社会公布举报方式及相关事宜如下：

一、整治时间

自公告发布之日起至2025年12月31日。

二、举报对象

全区各级各类公立医院、基层医疗卫生机构、专科医院等与医保部门签订服务协议的医疗机构；医疗卫生行政部门及相关行业主管部门。

三、整治内容

（一）违法违规收治行为。

1.定点医疗机构通过车接车送，提供免费吃喝、免费体检，赠送礼品、返还现金等方式，诱导参保人员虚假住院骗保；通过给与人头费、奖励提成等方式、拉拢参保人员虚假住院骗保；与养老、康复、护理机构等勾结，诱导参保人员虚假住院骗保；聚敛空刷套刷医保凭证、雇佣无资质人员冒用他人名义开展诊疗活动、伪造篡改CT等医学影像资料和临床检验检查报告骗保；通过编造麻醉记录等方式虚构诊疗服务项目骗保；将自费整形美容类项目串换成医保目录内项目收费骗保。

2.分解住院（如短期内频繁住院、无指征重复住院）、降低入院指征（如将门诊治疗患者纳入住院结算）、挂床住院（患者实际未住院但按住院结算）等违规行为。

（二）不合理诊疗行为。

1.过度检查：无指征开展CT、MRI等大型检查，重复检查（同一患者短时间内重复开具相同检查项目），套餐式检查（无针对性的“打包”检查）。

2.过度治疗：无指征使用高价药、辅助用药，超疗程、超剂量用药，开展不必要的手术或中医理疗项目。

3.病历书写不规范：病历内容与诊疗行为不符、病程记录缺失、手术记录与实际操作不一致等影响医保基金审核的问题。

（三）违规收费行为。

1.串换项目收费：将低价项目套用高价收费编码、分解收费项目（如将完整项目拆分为多个单项收费）、重复收费（同一服务项目在住院期间多次收费）。

2.超标准收费：违反物价政策和医保支付标准，擅自提高收费标准或自立项目收费。

3.虚增收费：未实际开展服务或未使用药品耗材但纳入收费清单。

（四）行业监管不到位。

1.卫生健康行政部门对医保部门移交的涉及医疗行为的问题线索未及时核查的行为；违规降低医疗机构（诊所）审批准入标准，非法行医、超范围执业等问题。

2.医疗机构内部医保管理机制不健全，未落实医保基金使用自查自纠制度，对飞行检查等发现的问题整改不及时。

3.公立医疗机构下达创收指标，将医务人员薪酬与药品、检查、化验等收入挂钩问题。医务人员对医保政策理解不到位，存在“重业务、轻合规”倾向。

4.基层机构存在冒名就医、代购药品串换生活用品等违规行为。

四、举报方式

（一）举报电话：027-82852213

（二）地址：皇家国际(中国)官方网站 黄埔科技大厦A栋2121办公室

（三）备注：1.来电来信投诉举报必须详细提供准确时间、地点、人员、具体问题。2.举报人应遵守国家法律法规，反映问题线索要客观真实，不得捏造、歪曲事实，不得煽动、串联、胁迫、诱使他人举报。3.对举报人相关信息，我们将按照有关工作纪律，严格保密，依法保障问题举报人的合法权益。

皇家国际(中国)官方网站 卫生健康局

2025年5月6日